หมวดหมู่บทความ คลินิคคุณแม่ คนมีลูกยาก คนอยากมีลูก

Search by tag : คลินิคคุณแม่, คลินิกหมอสูติ, การคลอดท่าก้นกับคนมีลูกยาก, คนมีลูกยาก คนอยากมีลูก, ครรภ์พิษ (4)


คุณหมอมือใหม่ (2)
Written by Administrator   
Tuesday, 22 September 2015

          จากเหตุการณ์ในตอนที่แล้ว ข้าพเจ้ายังคงบรรยายให้นักศึกษาแพทย์ฟังต่อว่า ‘การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในรายนี้มีความผิดแผกแตกต่างจากรายอื่นหรือจากทฤษฎีอย่างไรบ้าง? พี่จะบอกให้ว่า ‘ไม่มีเลย!! แต่สูติแพทย์เวรผู้ดูแลคนไข้ คงแปลความหมายการเปลี่ยนแปลง (progression) ในทางทฤษฎีผิด จึงไม่ตัดสินสักที พี่อยากจะให้พวกเราเข้าใจการ Progression ไปตามลำดับดังนี้...
ในคนไข้รายนี้ ระยะ Latent phase ซึ่งหมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่ ปากมดลูกเริ่มเปิด จนถึง 3 เซนติเมตร ความบาง 100% คนไข้รายนี้ เราไม่ได้เร่งคลอด และจับ Contraction (การแข็งตัวของมดลูก) ตั้งแต่ต้น ถือว่า Management ไม่ค่อยถูกต้องนัก...วันแรกหากจะตัดสินตามแบบทฤษฎีว่าด้วยเรื่อง Dystocia (การคลอดยาก).. คนไข้ควรได้รับการ NPO (อดอาหารและน้ำ) พร้อมกับเร่งคลอดทันที และดูว่าปากมดลูกมีการ Progress (เปิดเพิ่ม) หรือไม่? หากตอนบ่ายของวันแรก ที่คนรายนี้มานอน ปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม เราก็สามารถตัดสินผ่าตัดคลอดได้เลย’
ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ผู้รายงานว่า ‘คนไข้รายนี้ ในวันรุ่งขึ้น หลัง 9.30 นาฬิกา มีการดูแลรักษาอย่างไรบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ รายงานต่อว่า ‘ตอนนี้ มีการเร่งคลอดแล้ว’
เวลา 10.10 น. ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ความบาง 50% มดลูกแข็งตัวทุก นาทีครึ่ง หัวใจทารกยังเต้นปกติ...แต่ไม่มีคำสั่งใดๆ จากสูติแพทย์เวร
เวลา 11.30 น. มดลูกแข็งตัวทุก 2 นาทีครึ่ง หัวใจทารกยังเต้นปกติ ปากมดลูก ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง…ไม่มีคำสั่งใดๆ จากสูติแพทย์เวร
เวลา 13.00 น. คนไข้เริ่มมีไข้ วัดได้ 37.4 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 110/60 มิลลิเมตรปรอท ตอนนั้นรวมระยะเวลาน้ำเดินได้ 31 ชั่วโมง พยาบาลห้องคลอด ตรวจภายในคนไข้ได้ 4 เซนติเมตร ความบาง 75% มดลูกแข็งตัวทุก 2 นาที 10 วินาที ระยะเวลาแข็งตัว 60 วินาที ตอนนั้น ได้ทำการตรวจสภาพเด็ก (NST = Non – stress test) ด้วย ผลการเต้นของหัวใจทารกยังปกติ 
เวลา14.45 น. พยาบาลตรวจภายใน คุณสุนันทา พบมีน้ำคร่ำข้นเหนียวสีออกเขียวๆ ไหลออกมาจากช่องคลอด เนื่องจากทารกถ่ายขี้เทาปะปนในน้ำคร่ำ ซึ่งหมายถึง ลูกคุณสุนันทากำลังขาดก๊าซออกซิเจนในกระแสเลือดอย่างมาก คุณสุนันทา จึงได้รับการผ่าตัดคลอด ด้วยข้อบ่งชี้ PROM with non reassuring FHS (น้ำเดิน ร่วมกับหัวใจทารกเต้นผิดปกติ)
พอดีข้าพเจ้านึกถึงบางสิ่งบางอย่างเกี่ยวกับคนไข้รายนี้ขึ้นมาได้ จึงถามนักศึกษาแพทย์ทุกคนว่า ‘คนไข้รายนี้ มีสิ่งหนึ่งที่เราสามารถนำมาเป็นข้อบ่งชี้ ในการผ่าตัดคลอดได้เลย พวกเธอรู้ไหม? ว่า มันคืออะไร?’ ก็อีกเช่นกัน..นักศึกษาแพทย์พากันพูดคำตอบไปต่างๆ นานา แต่ก็หาใช่คำตอบที่ถูกใจข้าพเจ้าไม่...ในที่สุด ข้าพเจ้าก็เฉลยให้ทราบโดยทั่วกันว่า ‘คนไข้รายนี้ มีข้อบ่งชี้ที่เรียกว่า Bad Obstetric History!!! คือ หมายถึง คนท้องที่บุตรเสียชีวิตในครรภ์ก่อนหน้านี้ โดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งคนไข้รายนี้ ลูกได้เสียชีวิตในครรภ์ ตอนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ นับว่าเป็นเรื่องที่น่าเศร้า และเลวร้ายมากสำหรับคนไข้ (Bad Obstetric History) เราจึงสามารถนำมาเป็นข้ออ้างในการตัดสินผ่าตัดคลอดให้คนไข้ได้เลย โดยไม่ต้องอาศัยข้อบ่งชี้อื่น...เอาล่ะ!! มาถึงตอนนี้ ลองวิจารณ์หรือแสดงความคิดเห็น การ Management ของผู้ป่วยรายนี้ ซิว่า เป็นอย่างไรบ้าง ผิดหรือถูก และมีความเหมาะสมอย่างไร?’ 
นักศึกษาแพทย์จิรารัตน์  พูดว่า ‘หนูคิดว่า การตัดสินใจของสูติแพทย์เวรในรายนี้ช้าเกินไป คือ รอเวลานานข้ามวันข้ามคืนจนทารกขาดก๊าซออกซิเจน แล้วจึงตัดสินใจผ่าตัดคลอด’ นักศึกษามณฑลีตอบว่า ‘ตอนเช้าวันรุ่งขึ้น สูติแพทย์เวรก็น่าจะตัดสินใจผ่าคลอดได้แล้ว เพราะปากมดลูกไม่เปิดเพิ่ม’ นักศึกษาแพทย์ปาณิศาพูดพลางถามพลางว่า ‘ลูกของคนไข้รายนี้คลอดออกมาในสภาพที่แย่มาก จนต้องเข้าไปนอนในห้อง NICU (ห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด) หากสูติแพทย์เวรอ้างว่า ‘คนท้องที่มีน้ำเดินนั้น เราไม่จำเป็นต้องเร่งให้คลอดทันที’ อาจารย์คิดว่า จำเป็นหรือไม่คะ ที่เราจะต้อง active management (เร่งคลอดและเตรียมตัวผ่าตัดคนไข้ไปพร้อมๆ กัน โดยให้อดอาหารและน้ำ รวมทั้งจองเลือด)’ ข้าพเจ้าตอบนักศึกษาคนนั้นว่า ‘คนท้องที่ครรภ์ครบกำหนด ทำไมเราต้องรอ (wait and see)?  เรารออะไร การให้ Active management ก็เพื่อให้ได้ทารกที่เกิดมาสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ ส่วนกรณีที่จะ Delay management  ในคนท้องที่มีน้ำเดิน ‘มีหรือไม่’  ขอตอบว่า ‘มี’ แต่นั่น เราจะใช้ในกรณีคนไข้ท้องอ่อนๆ ที่หากทารกเกิดมา แล้วจะเสี่ยงต่อการเสียชีวิต หรือร่างกายอวัยวะพิการ อีกกรณีหนึ่ง ที่ Delay ได้ คือคนไข้มาตอนกลางคืน แล้วเรารอให้ถึงตอนเช้า เพื่อให้ทารกน้อยได้คลอดในตอนกลางวัน (Day time delivery) [ตอนกลางวัน มีเจ้าหน้าที่บุคคลากรมาก และไม่หลบไปนอนหลับ] นอกนั้นแล้ว ไม่มีเหตุจำเป็น ที่จะรอ (Delay management)’
ข้าพเจ้าถามนักศึกษาแพทย์ผู้นำเสนอว่า ‘ลูกคุณสุนันทา ตอนที่คลอด เป็นยังไงบ้าง’ นักศึกษาแพทย์ผู้นั้นตอบว่า ‘ลูกคุณสุนันทา เป็นทารกเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3,270 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 7 และ 8 (คะแนนเต็ม 10) คุณหมอเด็กดูดเอาของเหลวที่อยู่ในปากและจมูกเด็กได้ meconium (ขี้เทา) จำนวนหนึ่ง จึงต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และส่งไปนอน observe ที่ห้อง ไอ.ซี.ยู’
ข้าพเจ้าเริ่มวิจารณ์บ้างว่า ‘ลูกคนไข้รายนี้ ก็ถือว่า พอใช้ได้ ดูจากค่า Apgar score นับว่าสูติแพทย์เวร โชคดี!! เพราะถ้าสภาพเด็กเลวร้ายกว่านี้ คุณหมอมีสิทธิถูกฟ้องร้องได้ คนท้องรายนี้ ควรตัดสินผ่าตัดคลอดได้ตั้งแต่แรกเจอ หากจะดูแลเหมือนคนไข้ทั่วไป ก็ต้องเร่งคลอดตั้งแต่เช้าวันแรก จากนั้น ก็ต้องเฝ้าดูการ Progression (การเปิดขยายเพิ่มของปากมดลูก) ซึ่งเมื่อเวลาผ่านไป 4 - 6 ชั่วโมง ปากมดลูกไม่มีการเปิดเพิ่ม เราก็ตัดสินใจผ่าคลอดได้อีกเช่นกัน พอถึงเช้าวันรุ่งขึ้น ปากมดลูกก็ยังไม่เปิดเพิ่ม เราจะตัดสินตอนเช้าของวันใหม่ ก็ถือว่ายังไม่สาย แต่ไปตัดสินผ่าตัดตอนบ่าย ของวันที่สองของการนอนห้องคลอด ถือว่าช้าเกินไป ที่สำคัญ คือลูกคุณสุนันทาต้องเข้าห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด อันนี้ซิ แย่เลย! ตอนนี้ ลูกคุณสุนันทาเป็นยังไงบ้าง’
นักศึกษาแพทย์ผู้นำเสนอ รีบโทรศัพท์ไปถามพยาบาลที่ห้อง NICU ทันที ปรากฏว่า ลูกคุณสุนันทาได้ย้ายออกไปอยู่ห้องความเสี่ยงสูง (High Risk Room) แล้ว นั่นแสดงว่าทารกน้อยมีอาการดีขึ้น และปลอดภัย เพียงแต่รอวันกลับบ้านพร้อมมารดาเท่านั้น
แม้สุดท้าย คุณสุนันทาและลูกจะปลอดภัย แต่เรื่องราวของเธอ ยังคงเป็นสิ่งที่คุณหมอมือใหม่ต้องนำมาศึกษา กระบวนการดูแลคนท้องในห้องคลอด เพื่อนำไปแก้ไข และทำความเข้าใจการตัดสินใจที่ถูกต้องเหมาะสม ยามเมื่อเผชิญกับคนไข้ตั้งครรภ์ครบกำหนด ที่มีน้ำเดินมาห้องคลอด โดยที่ปากมดลูกยังไม่เปิดมาก
ข้าพเจ้าไม่เคยคิดที่จะตำหนิใคร ไม่ว่าจะเป็นคุณหมอน้องๆ นักศึกษาแพทย์ หรือ สูติแพทย์เวร เพราะทุกคนมีเหตุผลที่ตัดสินใจทำเช่นนั้น อย่างไรก็ตาม การศึกษาปัญหาและภาวะแทรกซ้อนของคนไข้ ยังคงต้องดำเนินต่อไป เพื่อเป็นการพัฒนาความคิด และแนวทางที่ถูกต้องในการดูแลรักษาคนท้องทำนองเดียวกันในภายภาคหน้า ของเหล่าบรรดาคุณหมอมือใหม่
สุดท้าย ข้าพเจ้าได้สรุป โดยฝากข้อคิด ไปยังน้องๆนักศึกษาแพทย์ ด้วยคำกล่าวปรัชญาของนายแพทย์ Sir William Osler ที่ว่า ‘To study the phenomena of disease without books is to sail an uncharted sea, while to study books without patients is not to go to sea at all’ [คำแปล : การศึกษา ‘โรคภัยไข้เจ็บ’ โดยไม่อาศัยความรู้จากตำรับตำรา ก็เสมือนกับการล่องเรือไปในทะเล โดยปราศจากแผนที่ ในขณะที่การเรียนรู้วิชาการแพทย์ด้วยการอ่านตำราเพียงอย่างเดียว โดยไม่ใส่ใจศึกษาตัวผู้ป่วย นั่นก็เท่ากับว่าไม่ได้ไปที่ทะเลเลยทีเดียว] ความหมาย คือ การศึกษาทางการแพทย์นั้น ต้องอาศัย ทั้งทางทฤษฎี และการปฏิบัติ จึงจะบรรลุผลสำเร็จเป็นอย่างดี [‘Medicine is learned by the bedside and not in the classroom.’ By Sir William Osler]

เรื่อง : พ.ต.อ.นพ. เสรี  ธีรพงษ์ 

ความเห็น (0)Add Comment
เขียนแสดงความเห็น

busy